“史上最贵药”将落地中国，一针1300万
“史上最贵药”将落地中国，一针1300万，据公开消息显示，诺华Zolgensma是全球首个治疗脊髓性肌萎缩症的基因疗法，“史上最贵药”将落地中国，一针1300万。
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一针212.5万美元（折合人民币约1348万元），“史上最贵药物”将落地中国。
近日，中国国家药监局药品审评中心（cde）公示，诺华（novartis）旗下治疗脊髓性肌萎缩（spinal muscular atrophy, sma）的aav基因治疗药物zolgensma（oav101注射液）在中国递交的临床试验申请已获得临床试验默示许可。此前2021年10月21日，该药物所提交的临床试验申请获得受理。
目前zolgensma已经在全球近40个国家和地区获批。其中，zolgensma于2020年被日本纳入医保，患者只需支付30%费用；后在2021年3月被英国纳入国家医疗服务体系。
只需接受一次静脉注射给药
实现长期缓解甚至治愈
说起冰桶挑战赛，很多人都能想起“渐冻人（肌萎缩侧索硬化症，又称als）这个说法。
但是提起它的“兄弟病”——sma，不少人都一头雾水。实际上，sma也是一种运动神经元性疾病。患sma后，控制肌肉活动的运动神经细胞无法正常工作，患者会逐渐丧失各种运动功能，甚至无法呼吸和吞咽。
在新生儿中，sma发病率为六千分之一至一万分之一，常规人群中，约每40人~50人就有1个是sma致病基因携带者。
2018年5月，sma被列入国家卫健委等部门联合制定的《第一批罕见病目录》。
基于患者发病时间和所能达到的最大运动功能，sma主要被划分为四个类型：
i型最常见也最严重，患儿通常面临更大的身体挑战，基于诸多因素，他们的生命周期会存在显著差异；ii、iii、vi型患者往往拥有正常或接近正常的生命周期，但他们的身体功能会随时间推移不断变化。
与“渐冻人”同样残酷，sma患者也会不断丧失对应的运动功能，只不过“渐冻人”一般是成年发病，而sma一般是婴幼儿时期发病。而且sma是发病越早病情越重，“渐冻人”正好相反。
2019年5月24日，美国fda批准了诺华公司的第一个用于治疗2岁以下sma患者的基因疗法——zolgensma。患者只需接受一次静脉注射给药，就能在细胞中长期表达smn蛋白，实现长期缓解甚至治愈。
天价药曾引发巨大争议
zolgensma的目前定价为212.5万美元，被喻为制药史上单价最贵的药物。
目前zolgensma已经在全球近40个国家和地区获批。在美国市场，诺华和相关保险公司合作，患者家属可以分期5年来支付费用，平均每年42.5万美元。2020年5月，zolgensma被纳入日本健保，患者只需支付30%费用；2021年3月zolgensma被纳入英国国家医疗服务体系。
由于高达212.5万美元的定价，有人质疑，诺华是以孩子的生命做要挟。
彭博社曾在一篇报道中指出，zolgensma在美国引发了两种截然不同的反应：批评人士认为，这是一种定价失控的行为；而另一边，也有支持者说，诺华找到了治愈这种罕见疾病的方法，可以拯救绝望的家庭。
对于社会和舆论的质疑，诺华公司ceo曾表示：“那些批评者并没有真正思考我们的医疗系统怎么运作的。我们给病人做移植手术，每个病人要花300万到500万美元，但是效果远不如这些药物。”该ceo表示，如果这种疗法只进行一次，费用比目前的疗法都要便宜。
据诺华的财报，2020年zolgensma的销售额达9.2亿美元，同比增长151%。2021年第三季度zolgensma单季度业绩为3.75亿美元(其中美国市场1.26亿美元)；前三季度合计10.09亿美元（其中美国市场3.51亿美元）。
天价药“地板价”入保的案例不容易被复制
目前全球已获批3款sma疗法，除了zolgensma，还包括渤健的spinraza以及罗氏的evrysdi，后两款都已在国内获批。
spinraza（诺西那生钠注射液）于2019年2月获得国家药监局批准，用于治疗5q脊髓性肌萎缩症（约占所有sma病例的95%），这也是国内首个获批治疗sma的药物。
此前spinraza在国内定价接近70万一支，每年需反复注射且属于完全自费药物。
诺西那生钠注射液02图片来源：受访者供图
2021年国家医保药品目录谈判中，7种罕见病用药纳入医保目录，其中包括备受关注的用于治疗脊髓性肌萎缩症的spinraza。
2022年1月1日，是2021年版国家医保药品目录开始实施的日子。spinraza单针价格从70万元降至3万多元。据美儿sma关爱中心的数据，仅今年1月1日，已经有11省20多名sma患者用上了spinraza。
虽然spinraza的大幅降价入保让许多罕见病患者看到了希望，但一位业内人士坦言，spinraza降价是“（价格）意料之外，（入保）情理之中”。
“spinraza不是新药，它在全球市场已经基本盈利，中国sma儿童人数较多，药物市场很大。渤健面对医保谈判的降价幅度，其实是在回答要不要抢占中国市场的问题。”前述业内人士分析称，罕见病药物进入医保目录，本质上是在既定的医保谈判框架下，由于企业降价达成的个案突破，而渤健是在战略选择中投了中国一票。
近年来，国家医保目录纳入的罕见病药物数量逐年增多。据北京病痛挑战公益基金会统计，2021年国家医保目录谈判后，有28种罕见病的58种药物已经纳入国家医保目录。基于《第一批罕见病目录》统计的我国已注册的87种罕见病适应症药物，医保目录覆盖范围已超过60%。而2021年的医保目录谈判，则实现了高值罕见病药物在国家医保目录中的“零突破”。
但另一方面，医保不能为所有高值药物托底也是业界共识。国家医保谈判药品基金测算专家组组长郑杰曾公开表示，“目前国家医保目录内所有药品年治疗费用均未超过30万元”，并称，未来国家医保局将“坚决杜绝天价药进医保”。承担着“保基本”这一功能定位的国家医保目录，决定了能够被纳入其中的药品必须具备“价格合理”这一基本条件。
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随着渤健脊髓性肌萎缩症（SMA）治疗药物诺西那生钠被纳入2021年新版医保药品目录后，诺华也加快了在华引入SMA创新药物的步伐。
近日，据中国国家药监局药品审评中心（CDE）公示，诺华旗下治疗SMA的AAV基因治疗药物Zolgensma（OAV101注射液）在中国递交的临床试验申请已获得临床试验默示许可。此前2021年10月21日，该药物的临床试验申请获得受理。
据公开消息显示，诺华Zolgensma是全球首个治疗脊髓性肌萎缩症的基因疗法，国外定价212.5万美元（折合人民币约1358万元），也被称为“史上最贵药物”，不过，Zolgensma只需注射一次即可。目前Zolgensma已经在全球近40个国家和地区获批。其中，Zolgensma于2020年被日本纳入医保，患者只需支付30%费用；后在2021年3月被英国纳入国家医疗服务体系。
目前，全球仅批准渤健、诺华、罗氏三款SMA治疗药物。除诺华Zolgensma刚在中国获批临床试验外，罗氏的Evrysdi也于2021年6月在中国获批上市，成为首个在中国获批治疗SMA的口服治疗药物。此外，全球范围内SMA领域相关在研药物也有十几款处在不同的临床阶段。
罕见病SMA诊疗难
脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种罕见的常染色体隐性遗传性神经肌肉疾病，其特点是进行性、使人衰弱的肌肉萎缩、无力。SMA患儿主要发病于婴幼儿，可能表现为肌张力减退，头部控制不良、“蛙腿”样姿势、呼吸困难、发育迟缓、脊柱侧凸或关节挛缩等症状。随着疾病的进展，运动功能逐渐减退。
SMA是导致两岁以下婴儿死亡的首要遗传病因素，严重影响患者及看护者生活质量，且此前患者一直面临无药可用的窘境。
来自浙江的珍妮就是未进行产前筛查而被生下来的SMA患者。在珍妮1岁多时，家人发现她始终不肯下地走路。经医院检查，她被确诊为罕见病SMA。“你女儿最多活到四岁，回家好好照顾吧。”医生的一番话，令珍妮的父亲包宗锋一下子蒙了。他带着珍妮走遍浙江各大医院，奔走全国求医，一次次被告知相同的结果。
最终，包宗锋花光了所有积蓄，甚至背上了40多万元的债务。但女儿不仅没有丝毫好转，甚至，下肢渐渐失去运动能力，上肢的'运动能力也在变弱，脊椎变形。
在漫长的治疗生涯中，包宗锋知道让女儿好转已无可能，他们在咨询当地医生后得知，若再生个孩子，患此病的几率仅为25%。如果这个孩子健康，就能在他们百年之后照顾珍妮。夫妻俩决定为了珍妮赌一把。
于是，2008年，儿子包奥健出生，不幸的是，悲剧重演：2009年，小奥健仍被诊断为SMA。
而夫妇俩在生下儿子后才得知，约50人中就有一位SMA致病基因携带者，二胎产检及有家族病史的高危人群携带者筛查可有效阻断新发病例。可夫妇俩都是农民，他们根本不知道该病可以做产前基因检测，何况彼时当地也没有相应的检测机构。
中南大学湘雅医院儿科主任医师彭镜此前在接受媒体采访时表示，SMA的发病率，约为6000至10000分之一。据此估算，中国可能有20000至30000的患者。
“这个罕见病误诊率极高。新生儿患儿由于肌肉没有力气，可能会被误诊为缺血缺氧性脑病，或者因全身没有力气，误诊为脑瘫或运动障碍。此外，该罕见病由于常有肺部疾病，呼吸肌没有力气，在重症ICU可能被诊断为重症肺炎直至死亡。但是该疾病也有它自己的特点，患儿虽然肌无力，但是眼神非常好，如果想到了这个病，诊断并不困难。敲一下膝腱反射不能引出，做个肌电图，或者基因检测，也就能很快能帮助患者明确诊断。”彭镜教授说。
1991年国际脊髓肌萎缩联合会确认SMA分型。根据运动功能的最高水平和发病年龄主要分为I、II、III型。此外还有成人发病的IV型，以及产前发病和数周内死亡的0型。
I型也称Werdnig-Hoffman病，即婴儿型，约占全部SMA病例的45%，患儿出生后6个月内起病，出现迅速发展的进行性、对称性四肢无力，最大运动能力不能达到独坐；II型也称Dubowitz病，即中间型，约占30%~40%，患者多在生后6~18个月起病，进展较I型慢，最大运动能力可达到独坐，但独坐年龄可能落后于正常同龄儿，不能独站或独走；III型也称Kugelberg-Welander病，即青少年型，约占20%，患者多在出生18个月后起病，早期运动发育正常，可独走，部分独走时间延迟，随年龄增长出现以近端为主的肌无力，下肢重于上肢，最终部分丧失独走能力，逐渐依赖轮椅；IV型即成人型，早期运动发育正常，成人起病，出现肢体近端无力，进展缓慢，预期寿命不缩短。
全球仅批准三款SMA治疗药物
目前，全球仅批准三款SMA治疗药物，即渤健公司的诺西那生钠、诺华的Zolgensma和罗氏的Evrysdi。
诺西那生钠是全球批准的首个SMA治疗药物，2016年12月被FDA批准用于治疗儿科和成人5q脊髓性肌萎缩症（5q-SMA）患者，该药是一种反义寡核苷酸（ASO），能通过碱基配对与mRNA结合，进而调控蛋白表达，作用于脊髓运动神经元，这使得SMA治疗首次变成可能。在今年伊始，新版国家医保药品目录落地，北京、上海、广东、浙江四川、山东、湖南、湖北、福建、江西、河南等11个省市的医院近20位SMA患者接受了渤健诺西那生钠注射液、治疗，该药从70多万降价至3万多，大大减轻相应群体经济负担。
Zolgensma是一种基因疗法，通过提供人类SMN基因的功能副本，通过单次静脉注射持续的SMN蛋白表达来阻止疾病的进展，从而解决SMA的遗传根源。该药由AveXis公司（2018年被诺华以87亿美元的价格收购）开发，2019年5月被FDA批准用于治疗2岁以、SMN1基因存在双等位基因突变的SMA患儿。
Evrysdi是全球批准的首个口服SMA疗法，2020年8月被批准用于治疗2个月及以上儿童和成人SMA患者。Evrysdi是一种运动神经元生存基因II（SMN2）mRNA剪接修饰剂，通过提高运动神经元生存蛋白（SMN）的产生来治疗SMA。该药是一种液体制剂，可在家通过口服或饲管给药，每日一次，可用于治疗所有类型（I型、II型、III型）SMA的婴幼儿、儿童、青少年、成人患者。
在国内，Evrysdi于2021年6月获国家药监管理局批准上市，用于治疗2月龄及以上患者的SMA，这也是首个在中国获批治疗SMA的口服疾病修正治疗药物。据悉，在美国患者年治疗费用约237万元人民币。
“罕见病病人很不容易，第一是诊断困难，因为罕见，很多人都不懂。第二是治疗困难，因为有时确诊了也没药可用。第三，存在很多社会因素，还有不少罕见病，就算有药治也用不起，要去国外购药。此外，有药可用并非轻易就能解决问题，还需医学领域多学科管理团队的配合。”彭镜教授说。
哪怕有药可用，家庭收入在罕见病面前也成为一大难题，仅仅属于杯水车薪，“天价药”更是成为众多患者及其家庭绕不过去的无奈。如何才能让“天价药”成为“救命良药”，也已成为摆在中国医学专家面前亟需解决的社会性难题。
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“吃药难、吃药贵”已经成为世界性的难题，不看不知道，一看有些药的价格真的堪称天价。
前段时间，美国公布了全球十大最贵药物榜单，其中排名前三的分别是Zolgensma、Zokinvy和Danyelza，售价分别为212.5万美元、103.2万美元和97.76万美元。
从榜单可以看出，上榜的主要是罕见病药物：
俗话说，物以稀为贵。罕见病药物之所以价格昂贵，就在于用于治疗罕见病。那么，它们的价值体现在哪些方面呢？
一、全球最贵药物：1针1632万
今年6月份，英国媒体报道，一名5个月大的脊髓性肌肉萎缩症（SMA）患儿打了一针，花了180万（约人民币1632万元）英镑，创下了英国最昂贵药物治疗的记录。
据悉，这名婴儿接受的是Zolgensma的开创性基因疗法，一个剂量的费用就高达179万英镑。脊髓性肌肉萎缩症的死亡率非常高，全世界每年发病例不到60例，约有50%的婴儿生存期少于一年。
研究显示，通过静脉注射Zolgensma，可以弥补患儿体内缺乏的一种蛋白质，使患者重获得坐下、爬行、站立的能力，大大延长生存期。
2017年，一项研究在《新英格兰医学杂志》上发表。研究称，在接受了Zolgensma治疗的一组婴儿中，生存期延续到了20个月。而在没有接受Zolgensma治疗的另一组婴儿中，存活率却仅有8%。
今年10月21日，诺华正式递交了Zolgensma的临床试验申请，主要用于治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）。
二、为什么罕见病药物的定价这么高呢？
事实上，罕见药的年度治疗费用突破百万早已不是什么新鲜事。有人不理解：罕见药的价格这么贵，对于大部分生罕见病的人来说，完全负担不起，那如何体现罕见药的价值？
一方面，有统计发现，从2011年到2020年，罕见病药物的平均成功率只有17%。也就是说，从1期临床试验到美国FDA批准上市，能突破重围的罕见药并不多。所以，一款罕见药的研发，不但要在时间、人员和资金上大量投入，还要随时面临失败的风险。
另一方面，虽然罕见病患者占总人口的比例很小，但是从种类来看，可以说是五花八门的。对于不同的罕见病，可能要研发出不同的罕见药，然而消费群体非常少。对于药企来说，为了保证效益，只能提高药价。
那么，罕见药为什么不纳入医保呢？
资料显示，我国全年基本医疗保险基金仅在人均1500元左右。以脊髓性肌肉萎缩症（SMA）为例，在人均基本医疗保险基金不高的基础之上，如果将罕见药纳入医保，意味着一个人可能就要花掉一千个人的看病钱。那么，就会导致其他人的看病钱无法得到保障。
不过，在医保改革之后，我国已经将越来越多的罕见药纳入了医保药品目录，一定程度上减轻了罕见病患者的经济负担。
三、脊髓性肌肉萎缩症，父母要重视
SAM是一种遗传性神经疾病，在人群中携带率高达1/40-1/60。在所有导致婴儿死亡的遗传性疾病中，SAM占比最高。SAM婴儿会出现运动神经元退化的情况，导致肌肉萎缩、浑身乏力，死亡率很高。
根据发病的年龄、病情轻重等，SAM可以分为0型、I型、II型、III型和IV型5种类型：
此外，据相关报道，目前中国的SMA患者人数大约有3-5万人。
中国市场首个治疗SMA的药物是2019年2月底获批的Spinraza，通过鞘内注射给药。同时，口服药在中国已进入审查，有望持续改善运动功能和存活率。
预防SAM的重要手段，是筛查SMA致病基因。因为SMA属于常染色体隐性遗传病，父亲和母亲分别有一半的几率遗传给下一代。如果父亲和目前都是SAM携带者，那么生育的孩子就有1/4的概率是SAM患儿。
需要注意的是，普通的孕检是无法检查出SAM婴儿的，必须要进行基因检测，而且建议在孕20周之前进行筛查。
罕见药的价格十分昂贵，即使纳入医保，也需要自费大部分，对于经济条件一般的家庭来说依然不小的负担。但是，很多罕见病，像SAM一样，是可以采取干预措施，减少发病风险的。我们应该多增加对罕见病的了解，及时做好预防措施，减少发病风险。
